西安市第三医院医联体双向转诊单（下转）

                      存   根

患者姓名                 性别       年龄        

身份证号                 联系人及电话                 

家庭住址                                                        

医保类型                    医保证号               

于   年   月   日，因（病情转归）转回                                 

（下级医疗机构名称）。

                转诊医生（签字）：                     

      年   月  日

双向转诊下转单

                    （医疗机构名称）：

    现有患者         性别    年龄     ，医保类型     

医保证号                 。因病情平稳，现转回贵单位，请予以接诊。

诊断结果：

治疗经过：

后续治疗建议：

转诊医生（签字）：             

    转诊管理办公室（签字盖章）：              

      年   月  日